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Lieferung mit Rezeptabrechnung:
Hier haben Sie die Möglichkeit uns Ihr Rezept vorab zukommen zu lassen. Wir werden die Kostenübernahme beantragen und uns telefonisch oder per eMail mit Ihnen in Verbindung setzen.
gewünschtes Produkt:
Sofern bekannt, geben Sie bitte das gewünschte Produkt an.
Telefonnummer:
eMail-Adresse:
Anmerkungen:
Ihre Hinweise und Wünsche an uns.
Hier können Sie auch eine eventuell vom Rezept abweichende Lieferanschrift angeben.
Rezept:
Bitte nur gescannte Dokumente im Format PDF, JPG, GIF oder TIF verwenden.
Rezepte für Hilfsmittel sind 28 Tage ab Ausstellungsdatum gültig.
Zuzahlungsbefreiung:
Wenn Sie von der gesetzlichen Zuzahlung befreit sind,
senden Sie uns bitte eine Kopie der Befreiungskarte.
Spamschutz
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